Interés General | Martín Montenegro y Maximiliano Ink
INTRODUCCIÓN
Existe la creencia en la población general de que la detección temprana de una enfermedad crónica como el cáncer implica invariablemente un mejor tratamiento y una reducción en la mortalidad del mismo. Tal es así que, hoy en día, existen diversos métodos de screening (o tamizaje) para el diagnóstico precoz de diversas patologías oncológicas, como cáncer de colon, cáncer de próstata, y cáncer de mama. Sin embargo, ¿es realmente cierta esta premisa? En el presente artículo, se evalúa la evidencia a favor y en contra del screening con mamografía para el cáncer de mama.
¿Qué es el screening o tamizaje de enfermedades?
El término “screening” (tamizaje o cribado en español) hace referencia al conjunto de estudios médicos que tienen como función el diagnóstico de una determinada enfermedad en una persona que no manifiesta síntomas de la misma; es decir, en la población general presumiblemente sana. El objetivo de estos estudios radica en reducir la mortalidad por dicha patología, dado que la detección temprana permitiría un abordaje rápido y oportuno, con mayores chances de éxito en el tratamiento.
En el caso del cáncer de mama, las recomendaciones actuales indican que todas las mujeres de entre 50 y 69 se realicen al menos una mamografía cada 2 años, acompañado de un examen físico mamario llevado a cabo por un profesional de la salud (1). Esto se encuentra avalado por la United States Prevention and Screening Task Force (USPSTF) (2), que clasifica esta práctica como categoría “B”, lo cual significa que está recomendada por sus beneficios en la reducción de la mortalidad. Sin embargo, existe evidencia conflictiva acerca del real beneficio del screening, no solo por el cuestionamiento del hecho de que reduzca la mortalidad, sino también por los posibles daños a la salud que implica esta práctica.
Evidencia a favor
En un estudio realizado en Nueva Zelanda (3) entre los años 1999 y 2011, se comparó la mortalidad por cáncer de mama entre mujeres mayores de 50 años (entre 1999 y 2004) y mayores de 45 años (a partir de 2004) que nunca se realizaron mamografía y mujeres que alguna vez se realizaron una mamografía. Este último grupo se subdividió en mujeres que se realizaron mamografías regularmente, y mujeres que lo hicieron de forma irregular. Los resultados del estudio evidenciaron una fuerte reducción de la mortalidad al comparar ambos grupos. La mortalidad por cáncer de mama fue un 62% (95% CI: 51–70) menor en el grupo que sí se realizó mamografías de control versus el grupo que nunca se las realizó. Además, la cohorte de mujeres que sí se controló regularmente observó una reducción de un 39% (95% CI: 22–52), mientras que para aquellas que llevaron a cabo un control irregular, la reducción fue de un 31% (95% CI: 21–40). Este estudio evidenció un beneficio significativo del screening de cáncer de mama con mamografía en el grupo etario estudiado.
Evidencia en contra
Un estudio fue realizado sobre ocho países europeos y Estados Unidos (4), evaluando tres parámetros para dilucidar el beneficio del screening con mamografía del cáncer de mama: la cronología, la penetrancia y la analogía. La cronología estudió la correlación entre la implementación del plan nacional de screening con mamografía en y el inicio de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama en cada país. El resultado fue que no se halló correlación entre estas variables. Asimismo, el estudio de la penetrancia consistió en investigar el grado de utilización de mamografía en las poblaciones de cada país en correlación con la reducción de la mortalidad. Tampoco se encontró una relación causal entre ambas variables, ya que la tasa de reducción de la mortalidad en países sin un plan de screening fue igual o superior a la de países que sí implementaron un plan de screening. En cuanto a la analogía, se observó que muchos otros tipos de cáncer, como de esófago, pulmón y riñón, para los que no existen métodos de screening, también manifestaron una reducción en la mortalidad similar a la que se observó con el cáncer de mama.
Otro estudio, realizado en Canadá con un seguimiento de 25 años (5), comparó la incidencia y mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 40 a 59 años. Las participantes fueron asignadas aleatoriamente a dos ramas: en una se implementaba el screening con mamografía y en la otra, de control, no. Sin embargo, en ambas cohortes se realizó el examen físico mamario. Los resultados del estudio expusieron que no se encontraron diferencias en la mortalidad por cáncer de mama entre los grupos (RR 0.99, 95% CI 0.88 - 1.12). Además, en la rama donde se realizaron las mamografías, el riesgo relativo de muerte por cáncer de mama fue de 1.05, con un 95% CI de 0.85 a 1.30, lo que significa que la intervención, en este caso la mamografía, no tuvo impacto en el resultado.
Daños del screening: el sobrediagnóstico
El sobrediagnóstico se define como el hallazgo de enfermedades que nunca hubiesen generado síntomas ni daño alguno a la salud del individuo. En otras palabras, se convierte en enferma a una persona que, de otra manera, hubiese permanecido sana, y se implementan tratamientos que no producen beneficio alguno pero que sí tienen un potencial efecto dañino a la salud. A su vez, la realización de los estudios de diagnóstico y tratamiento innecesarios conllevan consecuencias psicológicas para la persona, como miedo, ansiedad y angustia. (6)
El fenómeno de sobrediagnóstico se encuentra altamente relacionado con los métodos de screening, y sobre todo, con el screening de cáncer de mama. Se estima que aproximadamente un tercio de los cánceres de mama diagnosticados con mamografía representan un sobrediagnóstico (7). En otras palabras, la tercera parte de las mujeres que recibieron dicho diagnóstico nunca hubiesen presentado síntomas ni fallecido a causa de la enfermedad. Sin embargo, se las sometió a tratamientos invasivos e innecesarios. En el estudio de Canadá previamente mencionado, un 22% de los cánceres de mama fueron sobrediagnosticados (5).
CONCLUSIÓN
La evidencia acerca del screening con mamografía del cáncer de mama presenta distintas visiones. Si bien en algunos estudios los beneficios en cuanto a la reducción de la mortalidad son claros, otros no observan diferencia alguna entre las mujeres que se realizan screening y las que no. Por lo tanto, al tener en cuenta esto, sumado al riesgo de sobrediagnóstico y todos los daños que este conlleva, es importante resaltar que la decisión de realizarse una mamografía debería ser tomada conjuntamente entre la paciente y su médica/o, sopesando los beneficios y riesgos que esta práctica presenta.
Referencias bibliográficas
https://www.argentina.gob.ar/salud/cancer/tipos/cancer-de-mama
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/breast-cancer-screening
Morrell S, Taylor R, Roder D, Robson B, Gregory M, Craig K. Mammography service screening and breast cancer mortality in New Zealand: a National Cohort Study 1999–2011. Br J Cancer [Internet]. 2017 Mar 9 [cited 2019 Apr 24];116(6):828–39. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28183141
Bleyer A, Baines C, Miller AB. Impact of screening mammography on breast cancer mortality. Int J Cancer [Internet]. 2016 Apr 15 [cited 2019 Apr 23];138(8):2003–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26562826
Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ [Internet]. 2014 Feb 11 [cited 2019 May 7];348:g366. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24519768
Carter S, Barratt A. What is overdiagnosis and why should we take it seriously in cancer screening? Public Heal Res Pract [Internet]. 2017;27(3):3–7. Available from: http://www.phrp.com.au/?p=36726
Welch HG, Passow HJ. Quantifying the Benefits and Harms of Screening Mammography. JAMA Intern Med [Internet]. 2014 Mar 1 [cited 2019 Apr 23];174(3):448. Available from: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamainternmed.2013.13635