Interés General | Comunidad | Rafael Fiszbajn y Nicolas Daniel Glasbauer
El uso de cannabis como sustancia recreativa y medicinal data de hace más de 10.000 años (1). Las primeras referencias escritas sobre el cannabis fueron halladas en Asia, especialmente en China e India. Aunque los primeros hallazgos del uso de cannabis se remontan cerca del 10.000 a. C., la primera referencia escrita sobre su uso medicinal se encontró bastante más tarde, alrededor del año 2737 a. C.en la farmacopea de Shen Nung, emperador chino y padre de la medicina oriental, quien recopiló sus conocimientos sobre plantas medicinales en un escrito (2). Se conoce a través de estudios arqueológicos y antropológicos que también formó parte de las culturas egipcia, india y judeocristiana, ya que se menciona en el Libro del Éxodo, escrito en el año 1450 a. C. Aproximadamente en el año 500 a.C., el cannabis es introducido en el norte de Europa, y a partir del 200 a.C. se encuentran menciones en textos de la Antigua Grecia sobre los beneficios de este para tratar múltiples enfermedades.
Desde entonces, su uso fue creciendo exponencialmente en Occidente hasta finales del siglo XIX, donde era una droga utilizada para un alto número de dolencias, tanto en América como en Europa y el resto del mundo; era recetado libremente por médicos y comprado en farmacias.
Durante el siglo XX, la situación del cannabis medicinal dio un giro abrupto. Debido, en parte a una mala prensa y a las peticiones de diversos países, como Sudáfrica o Egipto, ante la Sociedad de las Naciones, el cannabis fue declarándose ilegal en casi todos los estados.
Sin embargo, la ciencia continuó investigando acerca de esta planta, y en 1964 R. Mechoulam et al., investigadores de la Universidad de Tel Aviv, fueron pioneros en la temática, logrando aislar y sintetizar Delta-9-Tetrahidrocannabinol, más conocido como THC (compuesto activo más conocido del cannabis y responsable de muchos de sus efectos psicoactivos) (3). Desde ese entonces y hasta la actualidad se han escrito numerosos trabajos. Gracias a estos, el cannabis medicinal viene resurgiendo hace 30 años y cada vez se vuelve más popular, reluciendo una amplia gama de efectos positivos.
Existen tres subespecies principales de esta planta, conocidas como cannabis sativa, indica y ruderalis, las cuales difieren en la concentración de sustancias psicoactivas. Se han descrito hasta el momento más de 60 cannabinoides, de un total de 400 químicos presentes en la planta. Además del 9-THC, los principales cannabinoides son: h8 – tetrahidrocannabinol (8-THC), cannabidiol (CBD) y cannabinol (CBN). (4)
Tiempo después se hallaron los receptores celulares donde actúan estas sustancias (CB1 y CB2) y se logró identificar tres familias de cannabinoides endógenos que comparten dichos receptores (sistema endocannabinoide). Los CB1 se encuentran principalmente en el sistema nervioso central y los CB2 en sistema digestivo, sistema nervioso periférico, bazo y células del sistema inmune. (5)
En las últimas décadas se ha propuesto el cannabis como terapia frente a diversas patologías. Una de ellas es el dolor crónico, más específicamente el dolor neuropático. Un metaanálisis realizado por Whiting en 2015, que fue llevado a cabo en numerosas instituciones, exhibió cómo en 28 estudios que incluyeron 2454 participantes que padecieron dolor neuropático secundario a diversas patologías, hubo una reducción del 30% del dolor a los que se les administró cannabis en comparación con los que recibieron un placebo. El autor concluyó que hay evidencia suficiente para apoyar el uso de cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico y la espasticidad (6).
M. S. Wallace et al. realizaron un estudio doble ciego, controlado con placebo, en el que participaron 16 voluntarios que padecían dolor neuropático periférico secundario a diabetes. Se investigó la eficacia y tolerabilidad de cannabis inhalado utilizando la Escala Visual Análoga del Dolor, el Test del Trazo y la Tarea de Adición Serial Auditiva Pautada (PASAT) para evaluar el aspecto cognitivo, la atención y la velocidad psicomotora (7). Este estudio evidenció una relación entre el descenso del dolor y la dosis administrada de cannabis, ya que se observó que al incrementar la dosis se obtenía un descenso del dolor. Asimismo demostró que con el correr del tiempo la intensidad del dolor espontáneo (Escala Visual Análoga del Dolor) disminuyó aproximadamente 1.1 puntos. Al aumentar la dosis de cannabis inhalado, la puntuación en la escala de dolor descendió de forma estadísticamente significativa entre cada dosis [p < 0.001]. Wallace, M.S., et al. concluyeron que el cannabis generó una atenuación del dolor neuropático y esta atenuación es directamente proporcional al aumento de la dosis, lo cual es consistente con otros trabajos de investigación que evaluaron el mismo uso(8–11).
F. Petzke et al., en comparación con los trabajos anteriormente mencionados, no obtuvieron resultados tan alentadores. Realizaron una revisión sistemática de 15 estudios aleatorizados controlados con placebo, que incluyeron 1619 participantes con duraciones de 2 a 15 semanas (12). Concluyeron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre la disminución del dolor del grupo tomando cannabinoides comparado con el grupo placebo, por lo que recomiendan no utilizar a los cannabinoides como primera o segunda línea de tratamiento. Sin embargo, sí aconsejan su contemplación como tercera línea de tratamiento o si el dolor es refractario a otras terapias.
Otra patología cuya relación con el cannabis se haya en investigación es el glaucoma. Este se caracteriza por un cuadro clínico que consiste en un incremento de la presión intraocular (PIO). Hoy en día es muy frecuente y puede llevar a la degeneración del disco óptico y daño de las fibras retinales, y causar desde disfunciones en la visión hasta ceguera total. I. Tomida et al. condujeron un estudio doble ciego que evaluó el efecto por separado del cannabidiol (CBD) y del Delta-9-Tetrahidrocannabinol (9-THC) en la presión intraocular (PIO). Este estudio reportó que dos horas luego de la administración sublingual de 5 mg de 9-THC, la PIO fue significativamente más baja comparado con el placebo (23.5 mm Hg vs. 27.3 mm Hg, P=0.026). Por otra parte, la administración de una dosis baja de CBD (20mg) no mostró una reducción de la PIO en ningún momento, y una dosis alta (40 mg), 4 horas luego de su administración, generó un aumento de la PIO de 23.2 a 25.9 mm Hg (P=0.028). Esto parecería indicar que la inhalación de todos los componentes activos del cannabis simultáneamente, como ocurre al fumar o vaporizar, podría no ser conveniente, pero la administración de cannabinoides aislados, como el 9-THC, en dosis controladas, podría ser muy beneficioso en el tratamiento del glaucoma (13).
Dentro del espectro de la ansiedad, hay amplia bibliografía del tema. C. H. Ashton, en un artículo publicado en la British Journal of Anaesthesia en el año 1999, estableció evidencias sólidas de que el cannabis posee propiedades ansiolíticas.
En lo que respecta al trastorno de ansiedad, L. F. Fabre et al. realizaron un estudio de 28 días de duración, de tipo doble ciego con 25 voluntarios. Un grupo fue tratado con nabilona (cannabinoide sintético) y al otro grupo se le administró un placebo. Utilizaron la escala de Hamilton para la estadificación de la ansiedad (14).
La investigación reportó que los pacientes del grupo al que se le había administrado nabilona, a pesar de que habían comenzando desde el mismo puntaje en la escala de Hamilton que el grupo placebo, al séptimo día de tratamiento mostraron una reducción del 50% en la sintomatología de la ansiedad [p < 0.001], estos valores persistieron a lo largo del estudio .
Por otra parte, el trastorno de ansiedad social (TAS) es otra patología relacionada para la cual se formularon diversas hipótesis respecto al uso de cannabis como tratamiento. Un estudio doble ciego aleatorizado, realizado por la Universidad de San Pablo, agrupó a 24 pacientes con TAS que nunca fueron tratados y les administró cannabidiol (600mg) o un placebo. En este estudio se hizo una comparación entre pacientes con TAS y un grupo control de personas sanas.
Los datos fueron procesados a través de la Escala Visual Análoga del Estado de Ánimo, la Escala de Autoverbalizaciones Durante la Situación de Hablar en Público (SPSS) y la Escala de Síntomas Corporales, cuya función es la de evaluar los síntomas físicos que podrían modificar la valoración de la ansiedad. Se midió además, la conductancia cutánea, la presión arterial y el ritmo cardiaco.
Dentro del grupo de voluntarios que se trataron con CBD, luego de pasados 90 minutos tras la administración del fármaco, se observó que redujeron de forma significativa la ansiedad, los impedimentos cognitivos y él disconfort relacionado a su oratoria. En contraposición, el grupo placebo presentó un nivel de ansiedad mayor, altos niveles de disconfort y un mayor estado de alerta. En conclusión, no hubo diferencias entre los pacientes del grupo CBD y el grupo control (personas sanas); los pacientes del grupo placebo mostraron signo-sintomatología muy displacentera frente a situaciones sociales ansiógenas. Todo esto indica que los resultados del cannabidiol en este trastorno pueden ser muy positivos y abre una alternativa a futuro frente a tratamientos con benzodiacepinas y beta-bloqueantes, que poseen un amplio perfil de efectos adversos y riesgo de dependencia(15).
La Enfermedad de Parkinson (EP) representa un desafío tanto para el médico como para el paciente, ya que, aunque hay en marcha muchas investigaciones prometedoras, aún no se ha encontrado una cura. El tratamiento consiste en fármacos que podrían reducir la velocidad de progresión de la enfermedad por un tiempo, o que apuntan a reducir la severidad de los síntomas. Sin embargo, estos a medida que la enfermedad progresa, pierden eficacia.
I. Lotan et al., realizaron un estudio en el cual se investigó la tolerancia y el efecto que tenía el cannabis en los síntomas tanto motores como no motores de la EP. Se utilizó la escala unificada de la EP (UPDRS) para la evaluación de los pacientes, quienes manifestaron un descenso del puntaje en el aspecto motor de 33.1 puntos a 23.2 puntos. Posteriormente los voluntarios fueron interrogados y examinados físicamente y evidenciaron una mejoría en los temblores, la rigidez y la bradicinesia. Además, de 22 pacientes que participaron en el estudio, 12 de ellos reportaron una mejoría en la calidad del sueño durante el tratamiento con cannabis. En cuanto a los efectos adversos, sólo un paciente presentó hipoglucemia.
También se realizaron algunos estudios respecto al uso de cannabis como antiemético. Estos han demostrado que los cannabinoides sintéticos nabilona y dronabinol disminuyen la gravedad de las náuseas y la frecuencia de vómitos, y fueron un 47% más eficaces que la medicación clásica (domperidona, proclorperazina o metoclopramida) en el tratamiento de los vómitos inducidos por quimioterapia (VIQ) (16). De acuerdo a la evidencia científica, en niños con náuseas o vómitos inducidos por quimioterapia el uso de cannabinoides solo debería considerarse una vez que todas las estrategias farmacológicas y no farmacológicas sugeridas por los protocolos internacionales han sido utilizadas sin obtenerse resultados favorables (16,17).
Por último, la patología más asociada al cannabis y con mayor evidencia científica disponible es la epilepsia refractaria al tratamiento. En las últimas décadas se han realizado numerosas investigaciones sobre el uso de cannabis en el tratamiento de la epilepsia refractaria en niños y adultos, particularmente en síndromes epilépticos como síndrome de Dravet, Doose y Lennoux Gastaut (LGS) (18).
La epilepsia refractaria representa un 20%-30% del total de las epilepsias y ocurre cuando las crisis no logran controlarse tras el tratamiento con dos o más fármacos antiepilépticos, adecuadamente seleccionados según el tipo de crisis y síndrome epiléptico, a dosis máxima.
En el año 2017, Devinsky et al. realizaron un ensayo clínico controlado en el que incluyeron a 120 niños y adultos jóvenes con Síndrome de Dravet. Se comparó la eficacia de administración de CBD oral a 20 mg/kg versus placebo, sin suspender los fármacos antiepilépticos clásicos que venía recibiendo el paciente. Se observó una reducción estadísticamente significativa en el porcentaje de crisis mensuales en el grupo tratado con CBD (19). Posteriormente en otros dos ensayos clínicos controlados que incluyeron 291 pacientes con epilepsia refractaria CDB mostraron reducción de convulsiones superior al 50% en comparación con placebo. (19,20).
¿Por qué, aún ante tanta evidencia, el acceso en nuestro país sigue siendo tan problemático?
En lo que respecta al uso de cannabis, actualmente en el país, los relevamientos efectuados por la SEDRONAR muestran que, si bien es el estupefaciente ilegal más consumido, se encuentra muy por debajo de otras sustancias legales como el alcohol y el tabaco, incluso de las bebidas energizantes entre los adolescentes.
Según los datos de la última encuesta nacional de 2016-2017, más de un millón de personas utilizan cannabis al menos una vez al mes. De acuerdo con la misma fuente, los niveles de dependencia que registra el cannabis (17,8%) son similares a los del alcohol (13%) y muy inferiores a los de la cocaína (47,3%). Las muertes asociadas a drogas ilícitas en conjunto son ínfimas comparadas con las asociadas al tabaco y el alcohol; y, entre las consultas de casos agudos, el cannabis aparece con una presencia inferior al 1% luego de muchas otras sustancias psicoactivas (21).
Actualmente, en lo que respecta a la penalización de estupefacientes, esta recae principalmente sobre los usuarios de cannabis, quienes suelen ser detenidos con cantidades que promedian los 15 gramos y más allá de que muchas veces estas causas pueden ser sobreseídas, dependen de la postura del juez de turno. A pesar del fallo Arriola dictado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en 2009, en él que se declara la inconstitucionalidad de la penalización del consumo personal, en muchos casos la justicia argentina se aparta de la jurisprudencia establecida por el máximo tribunal del país, siguiendo ideologías personales con una marcada parcialidad.
La falta de una reforma de la Ley de tenencia y tráfico de estupefacientes acorde al fallo, da lugar a que las fuerzas de seguridad, quienes suelen iniciar la mayoría de las causas, continúen deteniendo de forma sistemática a los consumidores personales para engrosar así las estadísticas sobre el “combate al narcotráfico”. Las persecuciones y detenciones de cultivadores locales y solidarios han aumentado año a año tras la sanción de la Ley de cannabis medicinal y de forma contradictoria, las incautaciones de narcotráfico en la triple frontera se han mantenido prácticamente constantes. El Movimiento Cannábico de Argentina, durante las últimas décadas, ha sido un actor fundamental en el debate de las políticas vinculadas al cannabis y otros estupefacientes. Se realizan muchos eventos anuales que promueven la cultura cannábica y exponen los efectos beneficiosos. Este movimiento comenzó a capacitar a madres que utilizan cannabis para sus hijas e hijos. Así, junto con profesionales de la salud que guían la experiencia, se gestó una red que atiende esta necesidad. Además, este conjunto de actores logró en 2017 la sanción de la Ley 27.350 de cannabis medicinal. Sin embargo, en esta no se reconoce la labor de los cultivadores, quienes siguen siendo perseguidos por la ley
Más allá de que ninguna sustancia psicoactiva es inocua, los datos recogidos muestran que las consecuencias negativas del cannabis son notoriamente menores que muchas drogas legales como el alcohol o algunos fármacos, cuando se utilizan de forma incorrecta o recreativa.
Es fundamental que esta temática se evalúe con una mirada realista, libre de prejuicios y basada en la evidencia científica, cómo se evalúa cualquier otra droga que pareciera tener efectos positivos en la salud y se encuentra próxima a salir al mercado, es decir, bajo la lupa del método científico. Este implica la observación sistemática, medición, experimentación, y la formulación, análisis y modificación de hipótesis. Los discursos moralistas y las opiniones personales nunca fueron relevantes a la hora de aprobar una droga para el tratamiento de patologías.
Como fue expuesto anteriormente, existe evidencia como punto de partida para que comience a implementarse el cannabis, al menos como terapia alternativa de patologías como: el dolor crónico, glaucoma, trastorno de ansiedad, ansiedad social, enfermedad de Parkinson, náuseas y vómitos y algunas formas de epilepsia. Además, existen estudios acerca del tratamiento con cannabis de patologías como el asma bronquial (22), esclerosis múltiple (23), anorexia (24) y en lesiones de la médula espinal (25).
Por lo mencionado en el párrafo anterior resulta urgente que las reformas encaradas permitan garantizar un acceso efectivo al cannabis a todas aquellas personas que lo requieran.
Tres años después de la sanción de la ley 27.350, el nuevo gobierno pondrá en vigencia una nueva reglamentación que permitirá finalmente que los usuarios terapéuticos puedan cultivar en sus hogares, además de habilitar su expendio en farmacias, proyectar cultivos y la producción pública. Esto cambia el paradigma después de 80 años de prohibición total y podría significar el fin de la criminalización de pacientes y cultivadores solidarios.
A partir de la nueva reglamentación ya no sólo obtendrán el permiso los pacientes con epilepsias refractarias sino cualquier persona a la cual se le prescriba el uso de cannabis con modalidad terapéutica. El Estado promete garantizar la provisión gratuita para quienes no tengan obra social. Además, se incluirá la promoción de programas de extensión universitaria vinculados al cannabis medicinal, el testeo de sustancias y cultivos experimentales para fortalecer la investigación y el acceso.
Si todo lo prometido por el Ministro de Salud Ginés González García e impulsado por el Consejo Consultivo de Cannabis Medicinal se lleva adelante, Argentina volverá a ser, como en muchas otras oportunidades, pionero en el acceso a la salud a partir de políticas públicas.
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